Autori

• Doc. MUDr. Mária Rašiová PhD.
• Bc. MUDr. Marek Hudák PhD.

Opis prípadu

08/2007:
Pacientka, vtedy 21-ročná, bola prijatá pre akútny predný STEMI. Pre koronoragraficky potvrdené jednocievne koronárne postihnutie bola realizovaná primárna perkutánna koronárna intervencia (PCI) s implantáciou stentu do ramus interventricularis anterior (RIA). Počas hospitalizácie sa klinický stav pacientky zhoršil, preto bola vykonaná rekoronarografia ktorá potvrdila akútnu trombózu stentu. Napriek balónikovej angioplastike ostala artéria vytrombotizovaná. Pre závažnú systolickú dysfunkciu bola zahájená liečba levosimendanom a bol implantovaný podporný systém Impella. Po zlepšení bola pacientka prepustená, pri prepustení bola ejekčná frakcia (EF) ľavej komory 45 %.

11/2011 a 04/2015:
Pacientka bola rehospitalizovaná, ale nebol potvrdený akútny koronárny syndróm. Klinický, echokardiografický aj koronarografický stav bol stacionárny.

12/2017:
Pacientka bola hospitalizovaná pre akútnu dekompenzáciu chronického srdcového zlyhania.

8/2023:
Rehospitalizácia pacientky pre NSTEMI. Koronarografia potvrdila dvojcievne koronárne postihnutie. Bola realizovaná angioplastika balónikom potiahnutým liekom (DCB) a implantácia stentu uvoľňujúceho liečivo (DES) do ramus circumflexus (RCx). CT-angiografia realizovaná v spáde potvrdila uzáver ACI vpravo. Echokardiograficky bola dokumentovaná aneuryzma ľavej komory antero-apiko-septo-inferiórne, EF ľavej komory bola stabilná 42–43 %.

02/2024:
Rehospitalizácia pre NSTEMI. Pre restenózu RCx bola realizovaná PCI a DCB angioplastika. CTA dokumentovala uzáver ľavej arteria renalis , uzáver pravej arteria subclavia, uzáver pravej ACI, stenózu pravej arteria femoralis communis a stenózy brušnej aorty. PET-CT aortitídu nepotvrdilo. Pacientka bola vyšetrená reumatológom, ktorý nepotvrdil vaskulitídu.

04/2024:
Rehospitalizácia pre NSTEMI. Koronarograficky bola diagnostikovaná 65–70 % restenóza v stente v RCx, boli implantované dva DES.

12/2024:
Rehospitalizácia pre NSTEMI. CT-angiografia potvrdila 60% subrenálnu stenózu aorty, stenózu ľavej arteria subclavia v odstupe, uzáver pravej arteria subclavia v odstupe, uzáver truncus coeliacus, uzáver ľavej arteria renalis, uzáver pravej arteria femoris communis, uzáver stentu v RIA.

Bolo opakované PET-CT s nálezom zápalového fokusu pri odstupe pravej renálnej artérie. Reumatológ pri druhom vyšetrení prehodnodnotil názor a stav uzatvoril ako Takayasuovu arteritídu (TAK). Bola iniciovaná liečba glukokortikoidmi a metotrexátom a pacientka ostala v ambulantnom sledovaní reumatológa a kardiológa.

Diskusia

Postihnutie koronárnych artérií vyskytuje približne u 8–24 % pacientov s TAK, pričom sa predpokladá, že skutočný výskyt koronárneho postihnutia je podhodnotený ⁽¹⁾. Zápal môže zasiahnuť všetky úseky koronárnej tepny, najčastejšie sa pozorujú ostiálne, proximálne a bifurkčné lézie ⁽²⁾.

Naša pacientka prekonala prvý STEMI vo veku 21 rokov a do 38 roku života, kedy bola určená definitívna diagnóza TAK dalšie štyri NSTEMI. TAK u žien mladších ako 40 rokov je príčinou približne 10 % prípadov infarktov myokardu ⁽¹⁾.

Hoci použitie novšej generácie stentov s uvoľňovaním liečiv môže priniesť terapeutický benefit vďaka lokálnemu pôsobeniu imunomodulačných látok, celkovo sa zdá, že chirurgická liečba postihnutia koronárnych artérií (CABG) v použitím venóznych štepov je spojená s menším výskytom restenóz a má lepšie dlhodobé výsledky ako endovaskulárna liečba ⁽²⁾. Metaanalýza 5 randomizovaných kontrolných štúdií nepreukázala štatisticky významný rozdiel medzi PCI a CABG v kumulatívnej 10-ročnej mortalite zo všetkých príčin, avšak neplánovaná revaskularizácia bola po 5 rokoch 1,8-násobne častejšia po PCI v porovnaní s CABG ⁽³⁾.

U pacientky bola stanovená definitívna diagnóza TAK až 17 rokov po prvom infarkte myokardu. Pre heterogenitu klinického obrazu a nedostatok špecifických biomarkerov je diagnóza TAK problematická. Definitívna diagnóza je zvyčajne oneskorená 10 mesiacov až 12 rokov, avšak je dokumentované určenie presnej diagnózy až 50 rokov po vzniku prvých klinických príznakov ⁽⁴⁾. Senzitivita PET-CT vyšetrenia pri určení diagnózy je 88 %, čo znamená že 12 % pacientov s TAK môže mať falošne negatívny PET-CT nález ⁽⁵⁾. Vysvetlením môže byť malá aktivita ochorenia v dobe vyšetrenia. U našej pacientky chronické fibrotické zmeny v dobe vyšetrenia už pravdepodobne neboli dostatočne metabolicky aktívne, čo pravdepodobne skreslilo intepretáciu výsledkov vyšetrenia. Taktiež aj bežne používané biomarkery ako sú sedimentácia erytrocytov, C-reaktívny proteín nekorelujú s aktivitou ochorenia a aj pri aktívnom ochorení môžu byť ich hladiny vo fyziologickom rozmedzí.

Záver

U mladých pacientov a najmä u žien s akútnym koronárnym syndrómom bez prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov, je potrebné myslieť na Takayasuovu arteritídu. Jej včasné rozpoznanie je kľúčové na identifikáciu rozsiahleho cievneho postihnutia, prevenciu trvalého poškodenia artérií a na zlepšenie dlhodobej prognózy pacienta.

Literatúra

1. Cavalli G, Tomelleri A, Di Napoli D, Baldissera E, Dagna L. Prevalence of Takayasu arteritis in young women with acute ischemic heart disease. Int J Cardiol. 2018 Feb 1;252:21-23.
2. Yang Y, Tian T, Yang K, Zhang Y, Meng X, Fan P, Feng L, Mu C, Gao L, Zhou X. Outcomes of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with Takayasu arteritis. Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:64-69.
3. Chew NWS, Ng CH, Kong G, Lee KS, Tan DJH, Lim OZ, Chin YH, Tai BC, Gu T, Park SJ, Park DW, Morice MC, Kofidis T, Yip JWL, Loh PH, Chan KH, Low AF, Lee CH, Yeo TC, Tan HC, Chan MY. Meta-Analysis of Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Narrowing. Am J Cardiol. 2022 Jun 15;173:39-47.
4. Yasuda T, Hagino N. A 50-Year Delay in the Diagnosis of Takayasu Arteritis: Clinical Presentation and Therapeutic Insights. Cureus. 2025 May 18;17(5):e84361. doi: 10.7759/cureus.84361.
5. Lee SW, Kim SJ, Seo Y, Jeong SY, Ahn BC, Lee J. F-18 FDG PET for assessment of disease activity of large vessel vasculitis: A systematic review and meta-analysis. J Nucl Cardiol. 2019 Feb;26(1):59-67.